9. 미만성 간질환의 초음파 진단

만성 간염, 간경화 및 지방간에서 초음파 검사의 한계와 역할 

우리나라에서 중요한 간질환은 B 혹은 C형 간염 바이러스에 의한 만성 간염 혹은 강경화와 지방간이다. 초음파 검사에서 미만성 간질환 유무는 간의 전체적인 윤곽뿐만 아니라 간실질의 에코에 대한 평가에 따라 판단한다. 정상적인 간실질의 에코는 신장의 피질과 비교해 약간 높거나 같으며, 비장과 비슷하거나 약간 낮다. 위에 나열한 미만성 간질환에서는 일반적으로 간실질 에코가 올라간다. 간실질의 에코는 초음파 기기의 종류나 설정에 영향을 받을 뿐만 아니라, 간실질 에코에 대한 평가는 검사자의 주관적인 판단에 따를 수밖에 없다. 미만성 간질환은 국소 간경변과 달리 영상 진단이 쉽지 않다. 그 이유는 국소 간경변은 주위의 간과 에코 차이로 분별이 가능하지만, 미만성 질환에서는 비교할 주위의 간 조직과 병변이 대조되지 않기 때문이다. 진행된 만성 간염과 간경화는 초음파에서 구분하기가 모호한 경우가 많은데, 이는 두 질환이 한 연속선상에 있는 질환이기 때문이다. 또한 만성 간염 혹은 간경화에서 보일 수 있는 간실질의 고 에코는 지방간에서 보이는 고 에코 소견과 구분되지 않을 때가 있으며, 바이러스성 만성 간염이 있을 경우, 조직학적으로 지방간 소견을 보이거나 지방간 자체가 만성 간염을 유발할 수 있기 때문이다. 이런 경우 지방 섬유 형태라는 용어로 묶어서 표현되기도 한다. 일반적인 지방간 환자들은 예후가 좋지만 초음파 검사에서 지방간 소견을 보인다고 해서 이것이 항상 예후가 좋은 지방간을 의미하는 것은 아니며, 동반된 염증(만성 간염) 혹은 섬유화(간경화)가 얼마든지 같이 있을 수 있다.

일반적으로 간의 생화학적 이상 소견이 6개월간 지속되는 경우에 만성 간염이라고 하는데, 만성 간염의 원인은 간염 바이러스 이외에도 대사성 질환, 자가면역성, 약물 등의 다양한 원인이 있으며, 만성 간염의 예후는 이러한 기저질환에 따라서 다르다. 초음파 검사로 이러한 각각의 기저질환을 유추하는 것은 불가능하다. 

바이러스성 만성 간염 및 간경화 환자에서 초음파 검사의 역할은 첫째, 간에 새로운 결절(간세포암)이 출현했는지를 확인하고, 둘째 간경화의 진행 정도를 간접적으로 보는 것이다. 

B형 만성 간염

우리나라에서 B형 만성 간염은 매우 중요한 질환이다. 비록 B형 간염백신 예방접종에 힘입어 B형 만성 간염의 유병률이 10퍼센트에서 2.98퍼센트로 감소하였으나, 50대 이상 성인 인구에서는 아직 감소하지 않고 있다. 우리나라에서 B형 간염 표면 항원 양성인 경우에는 음성인 경우에 비해 간세포암종의 비교위험도가 남자에게서는 24.4배, 여자에게서는 33.7배 높다. 우리나라의 B형간염 바이러스 보균자 및 만성 간염 환자들은 대부분 주사기에 수직 감염된 환자들이다. 성인이 B형 간염 바이러스에 감염되어 급성 간염을 앓은 후에 만성 간염이 될 확률은 2퍼센트 이내이지만, 수직 간염인 경우에는 90퍼센트 이상 만성 간염으로 진행한다. 만성 B형 간염의 자연 경과는 면역 관용기에서 면역 제거기를 거쳐 만성 활동성 간염 또는 비활동성 보유기로 진행하며, 비활동성 보유자의 10~20에서 재활성 기로 이행한다. 간경화 또는 간암은 만성 활동성 간염과 재 활성기에서 많이 나타난다고 알려져 있다. 그러나 만성 B형 간염에서 간세포암은 간경화로 진행하기 전이나 비활동성 보유자에게서도 발생할 수 있으므로, 만선 B형 간염에서 초음파 검사의 역할은 B형간염의 혈청학적 검사 결과에 큰 영향을 받지 않는다고 할 수 있다.

C형 만성 간염 

우리나라에서 C형 바이러스 간염은 현재 B형보다는 비중이 작으나 여전히 중요한 질환으로서, 유병률은 1퍼센트 내외로 보고되며, 국내 간세포암의 12~17퍼센트는 C형 간염, 1.5~8퍼센트는 B형간염과 동반된 C형 간염에 의한 것으로 보고된다. 우리나라에서 C형 바이러스 항체가 양성인 경우 음성인 경우에 비해 간세포암 발생의 비교 위험도는 11.5배 높다. 서구에서는 간이식술을 받게 되는 제일 흔한 원인 질환이며, 노인 인구에서 C형 간염이 간세포암과 밀접한 관련이 있고 정맥주사 마약류 남용자의 증가는 젊은 연령층의 C형 간염 증가와 관련되므로 우리나라에서도 점차 C형 간염의 비중이 커지리라는 것이 일반적인 견해이다. B형간염과 달리 C형 간염은 감염된 환자들의 55~85퍼센트에서 만성 간염으로 진행하나, 이 중 대부분은 경미한 간염으로 그쳐서 예후는 비교적 좋고 간경화로 진행하는 속도는 B형 간염에 비해서 느리다. 그러나 C형 간염에서 간 손상의 진행 정도는 환자 개개인에 따라 매우 다양하기 때문에 초음파 검사의 역할은 B형 만성 간염 환자와 같다고 볼 수 있다. 최근에는 비침습적 검사인 탄성 초음파 영상이 개발되어 간 염증 및 섬유화의 정도를 파악하기 위한 경피적 간 생검을 대체하려는 연구들이 보고되고 있다. 

간경화증이 있는 환자의 간은 위축되어 흉곽 속으로 숨고, 그 앞을 대장과 위장관이 가로막기 때문에 음 창이 안 좋은 경우가 흔하다. 따라서 간 초음파 검사를 하는 목적을 달성하지 못한 경우에는 이 사실을 임상의에게 알려 ct 등의 다른 검사로 대처하게끔 해야 한다.

간경화의 초음파 소견

-저 에코부터 고 에코까지 다양한 에코의 무수히 많은 재생결절 

-간실질 전체가 고 에코로 거칠게 보인다.

-간 표면이 수많은 결절에 의해서 우둘투둘해진다.

-간우엽의 위축과 미상엽과 간 좌엽의 상대적인 비대 

-주문 벽의 확장(기준 1.3cm), 부 혈관, 복수, 담낭 벽의 비대