8. 악성 국소성 간질환

비록 간의 악성 종양의 회색 조 초음파 소견은 서로 겹치는 소견이 많고 비특이적이어서 그 소견만으로 특이한 진단을 내리기는 매우 힘들지만, 병소나 동반 만성 간질환의 유무, 생화학적 소견 등을 참조하면 감별진단의 범위를 좁힐 수 있다. 또한 이와 더불어 적극적으로 색 도플러와 출력 도플러 검사나 초음파 조영제를 추가로 사용하면 국소 간종양의 감별 정확도를 높일 수 있다.

간세포암

간세포암은 가장 흔한 원발성 간암이다. 아시아에서는 바이러스성 간질환이, 서양에서는 알코올성 간경화가 간세포암 발생의 주된 요인이며, 최근 들어 서양에서도 바이러스 간염에 의한 간세포암의 빈도가 증가하고 있다. 국내의 간암 발생률은 위암, 폐암에 이어 3위로, 남성에서는 연간 10만 명당 45명에서 발생한다. 국내의 높은 발병률은 B형 간염 바이러스 보균율이 전체 인구의 5~9퍼센트, C형이 1퍼센트 정도로 높은 것과 관계가 있고, 이러한 간세포암의 고위험군에서 초음파 검사는 간세포암의 발견을 위해 널리 사용되고 있다.

간세포암은 1) 결절 형 2) 괴상 형 3) 미만형으로 나눌 수 있다. 결절 형은 단독 혹은 다발성 결절로 크기가 다양하며 경계가 분명하고, 괴상 형은 종괴가 한 간엽 전부를 차지하거나 그 정도의 크기인 경우로 경계가 분명치 않고 종종 간 내에서 전이 결절을 동반한다. 미만형은 다수의 적은 병소가 전 간을 침습하는 경우를 말한다. 최근 영상 검사에서는 발견되는 크기가 작아지면서 이전 분류의 한계성이 지적되어, 일본 간암 연구회에서 직경 2cm 이하의 간세포암을 소 간세포암으로 명칭하고 결절 형을 세분화했다. 조직학적 관점에서 보면 악성 간세포 암 세포는 정상 간세포를 닮았으며 다양한 정도의 분화도, 세포 조직화, 지방들의 물질 합성, 괴사 등을 동반한다. 이러한 조직학적 차이가 초음파 소견에 반영된다.

간세포암의 초음파 소견은 다양하며 종양의 크기, 성장양상, 세포 구성성분, 괴사 정도, 기존 간질환의 정도 등에 따라 다르게 보인다. 종양의 초음파 소견을 기술할 때 주로 사용하는 지표는 내부 에코, 종양의 모양, 주변 저 에코의 달무리 음영 유무, 후방음향증강, 측방 음영의 유무, 모자이크 형태의 존재 여부 등이다.

종괴의 에코는 다양하며 저, 고 및 혼합 에코로 분류할 수 있다. 에코는 주로 종괴의 크기에 의해 결정되고, 직경 2cm 미만의 소 간세포암의 경우 저 에코의 병변으로 보이는 경우가 가장 흔하다. 이는 괴사 없이 균질한 고형 암세포 성분으로만 구성되어 있기 때문이다. 간세포암의 크기가 증가할수록 내부 에코가 증가하며, 내부에 응고 괴사, 출혈, 간질 섬유화나 신생혈관 등이 생길 경우, 불균질한 혼합 에코로 나타난다. 크기가 작은 병변 역시 균일한 고 에코를 보일 수 있는데, 이는 고분화 조기 병변에서의 지방변성, 동류 구조 확장, 위선 조직 형성에 기인한다. 이 경우에는 혈관종이나 이형성 결절과 감별해야 한다. 동일한 이유로 크기가 작은 간세포암이 불균질한 에코를 보일 수 있다.

종양의 변 연은 결절 형의 경우 대개 뚜렷하고 평활하나 크기가 커지면서 피막이나 주위 간 조직을 침습해 경계가 불분명해진다. 괴성형은 경계가 불분명한 경우가 많다. 미만형의 경우는 초음파 소견이 매우 미약한데 확실한 종괴 없이 간 전체 에코가 불균질하고 간실질 구조의 교란 정도로 보이는 경우가 많으며 간혹 문맥 내 종양 혈전만 보인다. 미만형은 이런 소견은 간경화의 초음파 소경과 유사하며 단순히 간경화 자체로 진단해 오진하는 경우가 종종 있다. 

저 에코 달무리는 간세포암의 25~70퍼센트에서 나타난다. 조직학적으로 종양에 의해 눌린 주위 비 간암 조직의 섬유성 응집 혹은 주위 간실질의 간세포 소멸과 교원 질화에 의할 것이라고 추정되며 종양의 성장 속도가 늦고 분화가 좋은 경우가 많아 예후가 좋다. 후방음향증강은 44~88퍼센트의 빈도로 나타나며 종양 내부의 초음파 투과성이 좋고 괴사 없이 균질한 종양 조직인 경우에 보이는데, 대게 2cm 이하의 소세포암에서 흔하다. 측방 음영은 주위 저 에코 달무리가 있는 경우 동반될 수 있으며 피막 형성과 관계되고 종양의 크기가 커질수록 빈도가 증가한다. 그러나 이러한 악성 간종양에서도 보일 수 있다.

이에 비해 종괴 내부 에코가 서로 달라 여러 부분으로 나뉘어 모자이크 형태를 보이는 것은 간세포암의 비교적 특징적인 소견이며 종양의 크기가 증가할수록 빈도가 증가한다. 모자이크 형태의 기전은 암의 피막 외 증식에 의한 낡은 피막의 암 조직 내 잔존, 암 결절 내 다른 분화도와 성장 속도를 가진 암 조직 간의 섬유 대 형성, 다 결절 융합형 간암의 각 암 결절 주위 섬유 대의 잔존으로 추정하고 있다. 그 외에도 간세포암은 혈관을 침범하는 경향을 보이는데 30~60퍼센트 빈도로 문맥 침범을 동반하며 그보다 낮은 빈도로 간정맥 및 대정맥을 침범한다. 이때 간경화 자체와 동반될 수 있는 비 암 종성 문맥 혈전과의 감별점은 간 내에 혈전과 연결된 종괴가 있거나, 문맥 직경이 커지거나, 혈전 내에 보이는 혈류신호 등이며, 이는 간세포암의 혈관 침범을 시사하는 소견이다. 간혹 노이즈나 반향 허상 또는 감쇠로 인해 문맥 내 혈전의 존재 여부를 판단하기 어려운 경우가 있다. 이때는 색도플러 검사와 하모닉 영상이 도움이 되고, 탐촉자의 위치를 바꾸는 것도 도움이 된다.

그 외에 간세포암은 구역 림프샘 전이, 간종대나 복수를 수반할 수 있다. 간혹 간세포암이 담도를 침범해 황달을 수반할 수 있다. 간혹 세포 암이 담도를 침범해 황달을 초래하거나, 담도 안에는 종괴가 있으나 간 내에 원말 종괴를 발견할 수 없는 경우도 있다.