5. 상복부 초음파 해부학과 스캔 방법

상복부 초음파 스캔 방법의 일반론 

초음파는 비침습적이며 실시간 영상을 제공한다는 강력한 장점으로 간편하게 환자에게 적용할 수 있으며, 새로운 영상 처리 방법이나 초음파 조영제 도입 등 최근의 기술적 발달로 상복부 질환의 조기 발견 및 감별진단에 크게 기여하게 되면서 그 이용이 더욱 증대되고 있다. 초음파 검사의 질은 전산화단층촬영과 달리 검사자의 경험과 수기에 의해 크게 좌우된다. 이는 기계가 자동으로 검사하려는 부위를 컴퓨터에 입력한 방법에 의해 영상을 만들어내는 것과 다르게 검사자의 마음대로 선택하고, 또한 실시간 초음파에서 보이는 영상을 검사자 임의로 촬영해 사진으로 남기게 되기 때문이다. 

예를 들어 초당 30 화면을 보이는 실시간 초음파 기계로 간을 5분 동안 검사한다면 그동안 약 9000여 개의 영상을 보게 되며, 그중 정지 영상을 15장 촬영한다면 이 15장은 검사의 극히 일부에 불과하지만 9000여 개의 영상 전체를 대표하게 된다. 따라서 비정상적인 부분은 놓치고 정상적인 부분만 계속 정지 영상으로 얻어 놓는다면, 검사를 직접 시행하지 않은 제삼자가 볼 때는 정상으로 판독할 수밖에 없고, 반대로 없는 병변을 마치 있는 것처럼 만들어 영상을 저장해 제삼자가 오판할 수도 있다. 없는 병변을 있는 것처럼 기록하는 가성 병변은 직접 초음파를 스캔하는 경우 면밀한 관찰을 통해 혼동을 피할 수 있지만, 검사를 직접 시행하지 않은 제삼자가 저장된 영상만 보아서는 정확하게 판독하기 어려운 경우가 많다. 따라서 객관적인 검사인 ct와 mri와 달리, 초음파 검사는 주관적인 검사하고 할 수 있다. 또 실시간 영상은 우리 몸의 일부분만을 영상화하기 때문에 전체적인 윤관이 잡히지 않는다. 주관적인 검사이며 실시간 영상을 얻는다는 초음파 검사의 이러한 특징 때문에 초음파 검사의 정확한 판독은 검사자 자신이 할 수밖에 없으며, 따라서 검사를 하면서 동시에 진단을 내려야 한다. 이를 위해서는 초음파 장비의 작동 원리와 검사 가능 범위에 대한 이해, 피검사에 대한 준비, 해부학적, 생리 학적 지식, 초음파 소견에 대한 지식과 경험 들을 완전히 갖추어야만 할 것이다.

초음파 검사는 실시간 검사이므로 입체적인 삼차원 해부학에 대한 정확한 이해가 기본이며, 정상과 비정상 소견을 구별할 수 있어야 올바른 해석이 가능하다.

대한 초음파의학회가 표준 진료지침 및 대한영상의학회와 대한 초음파의학회가 공동으로 발간한 초음파 검사 시행 가이드라인에서는 상복부 초음파 검사 순서를 다음과 같이 권장하고 있다.

간 초음파 검사 방법  

간의 초음파 검사 시에는 병변이 간과되는 것을 방지하기 위해 간의 종단면 스캔과 횡단면 스캔을 모두 시행해야 하며, 국소 병변이나 미만성 이상 여부를 평가해야 한다.

가능하다면 우측 간을 우측 신장의 에코와 비교해 간실질 에코를 평가해야 한다. 또한 하대정맥, 간정맥, 간문맥 등의 주요 혈관 및 간의 모든 부분을 영상화해야 하며, 가능하다면 간열, 횡격막 및 인접 흉막강 등을 평가해야 한다. 간은 늑골에 둘러싸여 있고 지붕 부위는 폐가 덮고 있으므로 초음파로 전체를 관찰하기는 어렵지만, 최대한 간 전체를 볼 수 있도록 다양하게 노력해야 한다. 다른 초음파 검사에서도 마찬가지지만, 복부 초음파 검사 시에는 가능하다면 모든 부위는 두 번 이상 관찰하고, 의심되는 부위는 확대하거나 초점을 조절하고 더 높은 주파수의 탐촉자로 확인해봐야 한다.

또한 가능하다면 피검자의 자세를 한 번 이상 바꾸면서 검사를 진행하고, 국소 병변은 두 가지 이상의 방향에서 관찰될 때 실제 병변으로 간주할 수 있다. 일반적으로 바로 누운 자세에서 검사를 시작하며, 필요한 경우 피검자를 좌측으로 돌아 눕혀 검사를 시작하며, 필요한 경우 피검자를 좌측으로 돌아 눕혀 검사한다. 이렇게 하면 우측 간의 검사에 도움이 될 수 있디. 효과적인 검사를 위해 간을 포함한 복부 장기가 흉곽 아래에 위치하도록 피검자에게 숨을 들이마시고 참거나 복벽을 앞으로 내밀도록 유구해야 한다. 스캔 방향은 기본적으로 종단면 검사, 횡단면 검사, 늑간 검사 등이 있다.

1) 종단면 검사 

피검자를 바로 눕힌 상태에서 좌측 간을 관찰할 때는, 특히 선상 탐촉자의 경우 제한을 받지 않으므로 종단면 검사를 하는 것이 훨씬 낫다. 명치 가장 왼쪽에 탐촉자를 두고 그 각도는 될수록 왼쪽으로 향하게 하고 좌측 간의 외 측연을 확인한다. 탐촉자를 왼쪽 측면에서 안쪽으로 향하게 하면 위, 아래 2개의 문맥 좌측 간 외 분절 분지의 단면이 나타난다.

좀 더 안쪽으로 탐촉자를 이동하면 문맥의 제대 부위의 종단 상이 나타나고, 겸상인대가 배꼽 부위에서부터 좌 문맥의 제대 부위로 이어지는 고 에코 선으로 나타난다.

문맥압이 항진된 경우, 제 대정맥이 재개통되거나 주위 정맥의 확장들이 보일 수 있다. 탐촉자를 다시 우측으로 향하면 좌측 간 문맥분지 수평부 위, 좀 더 우측 간 분지가 보이고, 우측 간 문맥의 분지가 전후 분지로 분리되는 것까지 확인이 가능하다. 경우에 따라 우측 간 전체를 검사할 수도 있다.

2) 횡단면 검사 

주로 심외부에서 좌측 간을 관찰할 목적으로 시행하는데, 좌측 간의 전체 모양을 관찰할 수 있어 문맥분지의 주행을 따라 좌측 간의 전체 모양을 관찰할 수 있어 문맥분지의 주행을 따라 간 분절을 이해하는 데 유용하다.

선상 탐촉자는 늑골궁이 방해돼서 스캔하는데 약간 제한이 있다. 볼록형 탐촉자는 더욱 넓게 영상을 얻을 수 있어 장점이 있다. 우측 간의 경우에도 피검자를 좌측으로 눕게 하여 검사하면 간이 왼쪽으로 내려오므로 검사가 가능하다.