17. 췌장 고형 종양의 진단

췌장 고형 질환에는 췌장암, 신경내분비 종양, 고형 가성 유두형 종양, 림프종, 전이암, 국소 췌장염 등이 있으며, 장액성 낭선종이 초음파에서 고형 질환으로 오인될 수 있다. 실제 초음파에서 이들 고형 질환을 감별하기에 어려운 점이 있고, 초음파 검사에서 고형 질환이 발견되는 경우 감별과 향후 치료 방침을 결정하기 위해서 대부분 CT, MRI 검사가 필요하다. 그러므로 초음파 검사에서 췌장의 고형 질환을 발견하는 것이 가장 중요한 역할이다. 이들 고형 질환 중 가장 흔하고 다른 질환과 감별이 중요한 종양이 췌장암이다. 이에 췌장암을 중심으로 몇 가지 흔한 췌장의 고형 종양에 대해 알아보겠다.

췌장암

췌장암은 이자관 상피 세포에서 발생하는 선암으로 췌장 악성 종양의 대부분을 차지한다. 우리나라에서 발생하는 암 중 9위로 다른 암에 비해 발생 빈도는 낮지만 임상 증상의 발현이 늦고 비교적 조기에 림프샘 전이하므로 예후가 매우 불량하다. 화학요법이나 방사선요법에 반응이 나쁘며 외과적 절제가 중요하나, 진단 당시에 절제가 가능한 경우가 10~20퍼센트 이하로 알려져 있다. 대부분 60세 이상에서 발생하며 남성이 조금 더 많다. 유발요인으로는 흡연, 고지방, 고열량식이, 당뇨, 그리고 가족성 췌장염 등이 알려져 있다. 췌장염과 췌장암의 관계는 췌장암의 경우 눈으로 25~40퍼센트에서 췌장염이 동반되고 있고 약 3퍼센트의 췌장암은 급성 췌장염으로 발현하며 급성 췌장염의 1~2퍼센트는 그 원인이 췌장암이다. 그러므로 중장년의 환자에서 특별한 원인 없이 췌장염이 처음 발병한 경우 반드시 췌장암의 가능성을 의심해야 한다. 

병리학적으로 췌장암은 혈관이 작고 섬유성 간질이 많으며 결합조직 형성이 심한 경성 종양이다. 해부학적으로는 췌장에 피막이 없으므로 조기에 국소 침범을 잘하며, 주변 혈관이나 장기를 잘 침범한다. 췌장암은 두부에 60퍼센트, 체부에 13퍼센트, 꼬리에 5퍼센트 내외의 국소 종괴를 형성하며, 나머지 22퍼센트에서는 종괴로 나타난다. 국소 종괴의 평균 크기는 2~3cm이며 췌장 두부의 암은 담도 폐쇄에 의해 증상이 상대적으로 빨리 나타나므로 꼬리나 체부보다 크기가 작은 경우가 많다. 췌장암은 이자관은 폐쇄를 잘 일으켜 거의 모든 예에서 종양의 상류층 이자관이 확장되어 췌장 실질은 위축된 소견을 볼 수 있다. 췌장암의 초음파 소견은 췌장 내 병변과 췌장 외 병변으로 구분할 수 있다. 췌장 내 병변은 종양과 이자관의 변화이며, 췌장 외 병변은 담도폐쇄, 림프절 전이, 간 전이, 복수, 비장비대, 혈관 침범 등이다. 

췌장암은 95퍼센트가 저 에코 성이며 섬유화가 많아서 경계가 불규칙하다. 종양 내 출혈, 괴사 또는 석회화는 드물며 피막을 가지고 있지는 않으나 정상 췌장과 비교적 잘 구분된다. 그러나 침윤성이 매우 높거나 췌장염이 동반되는 경우에는 종양이므로 이자관과 담관이 매우 잘 폐쇄되어, 종양의 상류층 이자관이 확장되고 췌장 실질은 위축된다. 폐쇄의 이차적 소견으로 폐쇄성 췌장염 및 가성낭종의 소견이 있을 수 있다. 그러나 이자관의 측 분지에서 발생한 작은 종양을 가진 경우에는 이자관의 확장이 없을 수 있다. 담도의 확장은 원발성 종괴에 의해 담관에서 발생하는 것이 일반적이지만 림프절 전이에 의한 간문부 담도폐쇄도 드물지 않게 발생한다. 췌장 주위 림프샘의 크기가 작은 경우가 많아 방사선학적 진단이 어려울 수 있다. 췌장에는 피막이 없어 주위로의 파급이 초기에 발생하는데 두부에서는 십이지장, 총담관, 후복막강으로, 체부와 꼬리에서는 위, 비장, 대장, 복막, 왼쪽 부신 등으로 파급된다. 원격 전이가 일어나는 장기는 간, 복막, 폐 등의 순이다. 간 전이는 초음파상 주로 저 에코의 결절로 보이나 다양한 에코로 보일 수 있다. 복막 전이의 경우 복수를 관찰하면 진단이 가능하나 복수를 동반하지 않는 작은 전이의 경우는 초음파로는 진단이 불가능하다. 

혈관 침범은 근치적 절제술이 가능한가를 판정하는 데 매우 중요한 소견이다. 혈관 등은 정상적으로는 고 에코의 지방층에 둘러싸여 있으나 종양이 침범하게 되면 혈관을 둘러싸고 있는 조직층의 두께가 두꺼워진다. 초음파상 혈관 벽 주위로 저 에코 침윤과 혈관 벽 비대가 있을 때 도플러 검사에서 국소적 혈류속도 증가 및 외류와 같은 혈관 협착의 소견을 보일 때, 색도플러 검사에서 췌장 주위 혈관과 종괴가 2cm 이상 붙어 있거나 종괴에 의해 혈관이 압박되거나 혈관 내 혈전이 형성되어 있으면 혈관 침범을 강력히 의심해야 한다. 

<췌장암의 초음파 소견 >

-불규칙한 경계의 저 에코 종괴

-종양의 위쪽에 위치한 이자관 확장과 췌장 실질의 위축

-종괴나 림프샘 전이에 의한 담도의 확장

-혈관 침범 소견: 혈관 벽 주위 저 에코의 침윤과 혈관 벽 비대, 국소적 혈류 속도 증가 및 와류, 색도플러 검사에서 췌장 주위 혈관 종괴가 2cm 이상 붙어 있거나 종괴에 의해 혈관이 압박되거나 혈관 내 혈전 형성 

고형 가성 유두형 종양

과거에 고형 유두형 상피 종양으로 불리었던 종양은 주로 흑인과 동양의 젊은 여성에게 생기는 낮은 악성도의 드문 종양이다. 대부분 증상이 없어 크기가 상당히 커진 후 발견되는 경우가 많다. 고형 부분과 물혹 부분이 섞여 있고 크기가 커질수록 물혹 부분이 증가하는 경향이 있다. 병리학적으로 종양은 피막이 있고 내부에 다양한 정도의 출혈과 물혹 병변이 있는데, 이는 섬세하고 쉽게 손상되는 혈관이 종양 내로 가로지르기 때문이다. 췌장의 두부보다 체부나 꼬리에 생기고, 이자관과의 교통은 없으며, 이자관을 막는 경우도 매우 드물고, 종양이 커지면서 이자관을 밀어 이동시킬 수 있다. 초음파상 경계가 좋은 종괴로 내부에 물혹을 포함하고 있다. 내용물은 대부분 출혈 및 괴사 물질이므로 내부 에코가 높아 물혹의 벽은 두껍고 내부가 우툴두툴해 보이며 약 30퍼센트에서 석회화를 동반한다.