16. 급성 췌장염과 만성 췌장염

급성 췌장염

급성 췌장염의 원인은 매우 다양한데 알코올 과다섭취와 담석 질환이 70~90퍼센트로 가장 많다. 그 외에 내시경 역행 담췌관 조영술, 외상과 인근 복강 내 염증의 파급, 대사성 질환, 바이러스성 질환, 혈관 질환, 각종 약물, 유전성 췌장염, 그리고 췌장암 등이 알려져 있다. 발병기전은 어떠한 원인에 의해서든 췌장 소화효소, 리파아제 등의 활성화에 의한 자체 소화 효과로 인해 일어난다. 그러나 이런 효소의 활성화를 일으키는 기전에 대하여는 몇 가지 가설이 제시되어 있을 뿐 아직 완벽히 규명되지 않았다. 대표적인 가설은 1) 이자관의 기계적 폐쇄, 2) 세포독성 물질에 의한 이자관 상피 세포막의 파괴, 3) 담즙의 이자관으로의 역류, 4) 알코올 자극에 의한 췌액의 분비 과다 등이다. 췌장염의 조직학적 변화는 {1} 소화효소에 의한 췌장 실질의 손상, {2} 혈관 손상 및 이로 인한 출혈, {3} 지방분해 효소에 의한 주위 지방조직의 괴사, {4} 주위 조직의 염증반응 등이다. 

이 중 어떤 종류의 변화가 주를 이루는가는 환자에 따라, 같은 환자에게서도 시기에 따라 다르다. 

급성 췌장염은 임상 소견과 검사실 소견, 그리고 병리학적 변화의 정도에 따라 경증과 중증으로 분류한다. 중증 급성 췌장염은 조직 학적으로 간질성 부종이 우세하고 괴사 부위는 매우 적게 존재한다. 형태학적으로 췌장이 미만성으로 커지며 췌장 주위에 액체 저류되며, 특히 왼쪽이 두꺼워 진다. 췌장 기능의 장애는 없거나 미미하며 고식적 치료에 잘 반응해 회복이 빠른 형태로, 전체 췌장염의 75퍼센트 이상을 차지한다. 중증 급성 췌장염은 광범위한 췌장 괴사와 주위의 지방 조직에 염증이 있으며 여러 장기의 부전증 혹은 국소적 합병증을 동반하는 형태이다. 

췌장염은 임상 소견 및 검사 소견으로 진단하며 초음파 검사는 임상 진단의 확진, 질환의 범위와 합병증의 평가, 췌장염 원인의 증명, 그리고 급성 담낭염이나 간고름집과 같은 다른 질환의 배제에 중점을 둔다. 발병 초기에는 마비성 장폐색으로 인한 위장관 공기 때문에 초음파 검사가 어려워 증상이 심한 환자의 급성기 검사로는 ct가 보편적으로 사용되고 있다. 경증 급성 췌장염의 환자에게서는 췌장 모양 및 췌장 주위 액체 저류의 확인, 담석에 의한 췌장염 여부 진단에 사용되며 중증 급성 췌장염 환자에게서는 ct 상 진단된 급성 액체 저류의 추적검사, 각종 세침흡인 술의 유도 방법으로 주로 사용된다. 또한 도플러 검사는 가성동맥류나 혈전증을 진단하는 데 사용될 수 있다.    

임상적으로 급성 췌장염으로 진단된 환자의 약 30퍼센트는 정상 소견을 보인다. 나머지 환자에게서는 췌장의 크기가 전반적 혹은 국소적으로 커지며 정상적인 췌장의 에코보다 저 에코로 보이게 되는 경우가 많다. 그러나 췌장의 에코는 검사 시기, 췌장 내 지방 침윤 혹은 출혈 정도, 동반된 만성 췌장염, 췌장 주위의 염증반응의 정도 등에 따라 다양하게 보일 수 있다. 이러한 이유로 임상적으로 매우 중요한 췌장 괴사의 진단에 있어서 초음파의 역할은 극히 제한적이다. 췌장 및 주위 조직이 커지면서 비 정맥이 눌려 작게 보이며 이자관 또한 눌려서 잘 보이지 않는 경우가 많다. 췌장 주위 지방층 내에는 염증 및 괴사가 다양한 정도로 동반될 수 있으며 초음파상 췌장 주위 지방층 혹은 혈관 주위로 저 에코선 띠의 형태를 보인다. 국소성 변화가 있는 경우는 미만성 염증보다 초음파로 비교적 쉽게 진단할 수 있는데, 주로 두부에 생기며 대부분의 환자가 습관적 음주로 췌장염이나 통증의 과거력을 갖고 있다. 이 경우에는 췌장암과의 감별이 문제가 되는데 ct나 MR 등의 추가 검사가 필요하며 혈중 효소치와 증상의 유무가 진단에 도움이 된다.

만성 췌장염 

췌장의 만성 염증성 질환으로서 발생빈도는 급성 췌장염보다 적다. 비가역적인 외 분비 기능 저하와 함께 췌장 및 이자관에 형태학적인 변화가 초래된다. 가장 흔한 원인은 만성적인 알코올 섭취이다. 그 외에 만성 궤양성 대장염, 원발성 담관염 등이 있으며 담석증은 매우 적은 비중을 차지한다. 일반적으로 급성 췌장염과는 다른 발생기전을 밟는 것으로 알려져 있으나 급성 췌장염 후 이자관이 심하게 손상되면 만성 폐쇄성 췌장염이 오기도 한다. 만성 췌장염은 췌장암의 전암병변으로 여겨지고 있으며, 20년 이내에 약 4퍼센트에서 췌장암이 발생한다. 조직학적으로는 주로 외분비 기능을 담당하는 췌장 실질의 파괴 및 위축과 함께 심한 섬유화로 췌장 실질이 매우 딱딱해진다. 이런 변화는 국소적 또는 전반적으로 생길 수 있으며, 이자관의 협착, 확장 및 결석 또는 단백질로 된 물질이 이자 관내에서 관찰된다. 초음파로 크기, 윤곽, 실질 에코, 이자관의 변화를 볼 수 있다. 초기에는 미만성으로 췌장이 커지기도 하나 진핼 할수록 국소적인 위축 또는 종대를 보인다. 췌장의 윤곽은 불규칙 혹은 분 엽상으로 보이고 때로는 섬유화에 의해 소실될 수도 있다. 췌장 실질의 에코는 섬유화와 지방 침윤에 의해 국소적으로 또는 전반적으로 증가한다. 에코가 심하게 증가하면 주위 지방조직과 구별하기 어려울 수 있으며 췌장 실질의 위축까지 동반되는 경우에는 초음파에서 비 정맥은 보이나 췌장은 못 찾기도 한다. 췌장 실질 내의 석회화, 이자관의 확장, 협착, 이자관 내의 결석 소견도 동반된다. 이자관 내의 결석과 확장은 초음파로 확인할 수 있는 만성 췌장염의 가장 특징적인 소견이나 상당히 진행된 경우에만 보인다. 40퍼센트의 환자에게서는 가성낭종이 동반되어 있다. 만성 췌장염에서 총담관의 확장은 29퍼센트에서 동반되어 췌두부암과 감별하기 어려우나, 췌두부암과 달리 총담관이 전진적으로 좁아지는 경우가 급격히 좁아지는 경우보다 많다. 반복되는 비 정맥 주위 염증으로 인해 비 정맥이 폐쇄되고 위 정맥의 소통로가 형성된다.