13. 간내담관의 질환

간 내담관

간 내 담관은 간문맥, 간동맥 분지와 평행하게 주행하며 문맥 삼분지를 형성하고, Glisson's capsule에 싸여 있으며 초음파에서 일반적으로 고 에코의 벽을 보인다. 정상 간 내 담관은 매우 가늘기 때문에 그 경로를 추적하기는 어렵다. 간 내 담관은 매우 가늘기 때문에 그 경로를 추적하기는 어렵다. 간 내 담관과 간문맥의 관계는 다양해 간문맥보다 전방에 있거나 후방에 있을 수 있고 꼬불꼬불한 경로를 보일 수도 있다. 초음파 기기의 발달로 해상도가 개선되어 직경 2mm 이하인 정상 중심부 간 내 담관을 초음파로 볼 수 있어, 간 내 담관이 초음파에서 보이면 담관 확장을 시사한다는 과거의 초음파 진단 기준은 더 이상 적용할 수 없다. 흔히 2mm 이하의 관 모양의 무 에코 구조물을 문맥 주위, 특히 주간 문맥의 좌우 분지와 좌엽 외측 분절의 문맥에 연해 관찰할 수 있으며, 이는 정상 간동맥이거나 정상 간 내 담관이다. 미미한 담관 확장이 있을 때는 색도플러 초음파로 혈류신호 여부를 확인하면 실제 담관인지 혹은 문맥 등 혈관 구조인지를 구별하는 데 도움이 된다. 

담관 확장의 초음파 진단기준

간 내담관

-정상에서도 초음파로 간 내 담관을 볼 수 있다.

-직경 2mm 이상, 인접 간문맥 안지름의 40퍼센트 이상이면 확장으로 진단

간 외 담관

-6mm 이하; 정상

-6~7mm; 경계 확장

-8mm 이상; 비정상적 확장 

-고령자, 담낭절제술 후, 담도 확장의 기왕력이 있는 환자에게서는 10mm까지 확장될 수 있다.

간 내 담관 확장 

간 내 담관은 간 내 문맥과 나란히 놓인 무 에코의 관상 구조물로 보이며 직경이 2mm 이상인 경우 간 내 담관 확장으로 본다. 회색 조 영상에서 혈관과 담도를 구별하기 어려운 경우 색도플러 검사를 시행해 혈관이 아님을 확인하는 것이 중요하다. 회색 조 영상에서는 에코 증강이 늘어난 담도 뒤로 자주 관찰되며 문맥 뒤로는 보통 관찰되지 않는다.

가장 신뢰성이 높은 초음파 소견은 문맥 삼분지의 정상 모양의 왜곡이다. 이는 문맥이 있어야 할 위치에 2개 이상의 관상 구조물들이 같이 보이는 것을 말하며 횡단면 영상에서 가장 잘 볼 수 있다.

<주의해야 할 함정>

-늘어난 간동맥

늘어난 간동맥은 간경화 환자와 문맥 고혈압 환자에서 가장 흔히 볼 수 있는 소견으로 늘어난 담관으로 착각할 수 있다. 그러나 이는 색도플러 검사로 쉽게 감별할 수 있다. 

-국소적 간 내 담관 폐쇄

국소적 간 내 담관 폐쇄는 종양, 염증성 협착, 결석 등에서 볼 수 있다. 이를 놓치지 않기 위해서는 간의 전체 부위에서 문맥 삼분지를 철저하게 검사해야 한다. 

-수술 후 간 내담도 확장

초음파는 담도 장관 문합 후 간혹 보일 수 있는 폐쇄가 없는 수술 후 담도 확장과 폐쇄에 의한 담도 확장을 구분할 수 없다.

초음파에서 간 내 담도 확장이 보이면 환자의 병력 및 혈액 검사 소견 등을 종합해 판단하는 것이 필요하다.

-담도 내 찌꺼기 

담도가 늘어나 있다고 할지라도, 혈괴 또는 담즙 앙금들이 차 있으면 담도 확장을 인지하지 못할 수도 있다. 담도 내부를 채우고 있는 물질들이 주위 간과 같은 에코를 보일 수 있어 늘어난 담도의 윤곽을 불명확하게 하기 때문이다. 

담관 물혹

담관 물혹은 담도의 선천성 국소 또는 미만성 낭성 확장을 보이는 다양한 질환군을 가리킨다. 극동아시아 지방에서 호발하며 남성보다 여성에서 3~4배 정도 빈발한다. 대부분 어릴 때 발견되나 약 20퍼센트 정도는 성인이 된 후에 발견된다. 가장 널리 사용되고 있는 분류 방법은 다섯 가지 형 분류이다. 담관낭종이 있는 경우 초음파에서 담관의 물혹 확장을 관찰할 수 있고 담관 내부의 담즙 앙금, 결석, 고형 종괴 등을 관찰할 수도 있다. 진단을 위해 물혹 구조물과 담도의 연결을 확인하는 것이 중요하다. 때로 물 구조물의 크기가 커 담도와의 연결을 확인하기 어려울 수가 있는데 췌장 가성 물혹이나 중복 주머니 등과 감별하기 위해 다양한 각도와 다양한 위치에서 초음파 검사를 시행하는 것이 필요하다. 담관 물혹에서는 담관암의 위험성이 증가하므로 수술적 치료가 바람직하다. 

간 외 담관 

좌우간 담관은 총 가관으로 합쳐지며, 총 간관은 우 문맥과 주 문맥의 앞에 위치한다. 대부분 좌우 간관의 합류부로부터 ~4cm 하방에서 담낭관의 유합되어 총담관이 된다. 총 간관과 총 담관은 합쳐서 총관이라고 한다. 총관은 근위부와 끝 쪽으로 나뉘고 끝은 췌장 상부와 췌장 부로 나뉜다. 총관의 근위부와 끝 사이에 있는 후방 굴곡을 총관의 무릎이라고 한다.

총관의 근위부는 주 간동맥과 함께 주 문맥의 앞에 위치하며 주 간동맥은 관보다 내측에 위치한다. 우 간동맥이 주간 동맥으로부터 분지해 주행하면서 85퍼센트에서는 총관과 문맥 사이를 지나고 15퍼센트에서는 총관의 앞쪽으로 지난다.

총담관은 이자관과 합쳐서 팽대부를 형성하며 십이지장 제2부로 유입된다. 간 외 담관이 좁아진 경우는 경화성 담관염 같은 아주 예외적인 경우를 제외하고는 문제가 되지 않는다. 문제가 되는 것은 간 외 담관이 확장되는 것이므로 간 외 담관의 확장을 진단하는 기준을 잘 알아두는 것이 중요하다. 총관의 정상 안지름은 4~7mm 정도이다. 일반적으로 6mm 이하는 정상, 6~7mm 사이는 경계확장, 8mm 이상은 늘어난 것으로 간주한다. 측정은 깊이 숨을 들이마신 상태에서 종단면으로 총관의 무릎에 가깝고 주 문맥과 평행한 총관의 근위부에서 재고 최대 내강 직경으로 한다. 총관의 안지름이 8mm 이상이었는데도 정상으로 볼 수 있는 경우가 있다. 고령자, 담낭절제술 후, 그리고 과거 담도폐쇄로 인한 담도 확장의 기왕력이 있는 경우에 총관이 확장되어 보일 수 있다. 담낭절제술 후 무증상 환자라도 총담관이 10mm 이상이거나 증상이 있는 환자에서 8mm 이상 확장되어 있다면 주의 깊은 관찰이 필요하다.