12. 담낭과 담도의 질환

담낭암 

담낭암은 소화기계 악성 종양의 약 3퍼센트 정도를 차지하고 소화기계 악성 종양 중 유병률이 5위인, 비교적 드문 질환이지만 림프샘이 풍부하고 또한 해부학적 위치 때문에 간에 직접 침윤을 잘하므로 임상 증상이 없는 시기에도 이미 주변으로 침윤을 잘하므로 임상 증상이 없는 시기에도 이미 주변으로의 침범이 일어나 완치의 기회를 놓치는 경우가 대부분이다. 예후는 매우 불량하고 진단 또는 수술 후의 평균 생존 기간이 6~8개월, 1년 생존율이 12퍼센트 전후, 5년 생존율이 5퍼센트 미만으로 보고 되고 있다. 담낭암의 90퍼센트가 선암이며 10퍼센트가 혼합형이며 여성에게 많이 호발하며 60세 이후에 가장 많다. 병변 질환으로 담석, 드물게 염증성 장 질환이나 가족성 대장 폴립이 있다. 

담낭질환에서 초음파는 가장 먼저 시행되는 영상진단 방법으로서 그 역할이 이미 확립되어 있다. 담석의 경우 85퍼센트 이상의 민감도를 보이고 초음파 소견이 잘 정립되어 있으나, 담낭암의 경우 진단적인 소견이 그리 특징적이지 못 하므로 진단율은 높지 않다. 따라서 초기 또는 치료할 수 있는 시기에 있는 암의 발견율은 낮다고 알려져 있다.

정확도는 그리 높지 못하다. 담낭암의 수술 전 진단율은 초음파 검사는 88퍼센트, ct는 82퍼센트로 보고되고 있다.

담낭암의 형태학적 분류는 여러 가지이나 괴상 형, 폴립형으로 나누는 분류 방법이 많이 이용된다. 담낭암의 형태별 빈도는 보고마다 다른데 이전까지는 괴상 형이 가장 흔하다고 알려져 왔으나, 최근 검진 초음파의 증가와 영상진단의 발전으로 조기 진단되는 담낭 내 폴립형과 담낭 벽 비대형이 증가하고 담낭 대체 괴상 형은 감소하는 경향이다. 

담낭암의 형태는 따른 초음파 검사의 수술 전 진단율은 괴성형 및 폴립형이 높지만, 벽 비대형은 낮은 편이다. 

괴성형은 초음파에서 불규칙한 변 연과 비균질 에코를 가진 종괴로 보이며 내부에 다양한 정도의 괴사를 포함하고 종괴 내에 담석이 흔히 동반된다. 간으로의 직접 침범, 담도 침법, 림프절 전이도 잘 동반한다. 폴립형은 고등 분화형이 많고 담낭의 점막이나 근육층에 국한된 경우가 많아 예후가 비교적 좋다. 초음파에서 담낭 벽에 고정된 후방음영을 보이지 않는 경계가 좋은 원형 또는 난형 종괴로 보이고 대부분 폭이 넓은 기저를 가지고 있다. 인접한 담낭 벽의 국소적 비대를 동반하기도 하며 색도플러 검사에서 종괴 내부에 혈류가 검출되기도 한다. 벽 비대는 초음파를 비롯한 영상진단이 가장 어려운 형태이다. 담낭 벽에 국소적 혹은 미만성의 불규칙하거나 결절성 외연을 가진 에코 성 비대가 있는 경우에는 초음파로 진단이 가능하지만, 종양이 점막에 국한된 경우에는 변화가 미미하며, 담낭 결석이나 만성 담낭염이 담낭암에 자주 동반되기 때문에 염증성 벽 비대와 감별하기가 쉽지 않다. 

담낭암은 보통 근육 주위 결합 조직층에 의한 고 에코 테두리가 없고 불규칙하므로, 비대 된 벽이 비교적 평활하고 근육 주위 결합 조직층에 의한 고 에코 테두리가 보이면 담낭염에 가깝다. 또한 동반된 담도 확장, 림프절 종대, 간으로의 침범, 전이암 등의 소견은 담낭암을 시사한다. 인접 장기로의 직접 파급이 가장 흔하며, 이 중 간이 가장 많이 침범되는 기관이다. 초음파에서 간으로의 직접 침범이 있으면 종괴와 간과의 경계가 사라지고 종괴가 간으로 연결되며, 자세와 호흡이 바꾸어도 간과 담낭 사이의 움직임이 없다. 

담도질환의 초음파 진단 

담도질환의 진단에서 초음파 검사는 매우 중요한 위치를 차지하고 있다. 초음파의 담도 확장 탐지 능력은 민감도 99퍼센트, 정확도 93퍼센트로 매우 높으며 담도 결석의 진단에 있어 민감도는 55~85퍼센트로 다소 낮으나 특이도는 91퍼센트, 양성 예측도는 92퍼센트로 매우 높다. 또한 급성 담도질환의 진단에 있어서 초음파의 특이도는 93퍼센트, 음성 예측도는 97퍼센트로 매우 높아 초음파에서 음성인 경우 급성 담도 질환을 거의 배제 할 수 있다.

초음파 검사는 급성 담도 질환의 진단뿐만 아니라 담도암의 탐지, 유형 분류, 그리고 근치적 수술 여부의 결정에 있어서 많은 도움이 된다고 알려져 있다. 초음파 검사가 담도 질환의 진단에 있어 뛰어난 능력을 보이는 이유는 간이라는 우수한 음향 창을 갖고 있으며 담도 자체가 무 에코의 기관으로 인접한 구조물과 높은 대조도 차이를 보이기 때문이다. 이러한 영향으로 담도 확장이 있거나 담도 내부에 결석이나 담즙 앙금, 종괴와 같은 내부 내용물이 있을 때 쉽게 인지할 수 있다. 

초음파로 담도 질환을 정확히 진단하기 위해서는 첫째, 정상적인 담도의 초음파 소견을 알고 있어야 한다. 둘째, 담도의 각 부위를 잘 보기 위해 필요한 기본영상 검사방법을 이해하고 있어야 한다. 셋째, 진단 능력을 높일 수 있는 최신 초음파 기술을 잘 알고 있어야 한다. 넷째, 담도 확장의 진단 방법 및 함정에 대한 지식을 갖추어야 한다, 마지막으로 각 담도 질환별 초음파 소견의 특징을 숙지하고 있어야 한다. 

담도의 검사방법

간 내 담관만을 보고자 하는 경우 특별한 금식이 필요 없으나 간 외 담과, 특히 하부 간 외 담관을 보고자 하는 경우 장내 공기에 의해 가려지는 것을 막기 위해 최소한 6시간 금식을 하는 것이 좋다.

간 내 담관과 상부 총관은 옆으로 누운자세에서 검사한다. 먼저 간을 포함해서 종단면, 횡단면 스캔을 하고, 늑골 하 스캔을 시행한다. 늑골 하 스캔 시 탐촉자의 좌측 끝을 환자의 좌측 어깨 방향으로 하면서 우측 끝보다 환자 머리 쪽으로 위치 시킨다. 탐촉자의 표면은 환자의 우측 어깨를 향하게 위쪽으로 각도를 준다. 환자에게 숨을 들이마시게 한 뒤 위아래로 각도를 준다. 환자에게 숨을 들이마시게 한 뒤 위아래로 스캔하면 좌우간 내담 관의 시작부와 총 간관의 근위부를 볼 수 있다. 

여기서 좀 더 아래쪽으로 탐촉자의 각도를 바꾸어주면 총관이 원형 혹은 타원형의 단면으로 보이게 된다.