15. 췌장질환의 초음파 진단

초음파 검사는 복부질환의 진단에 있어서 기본적인 검사로 널리 이용되고 있으나 췌장 질환의 진단에는 민감도가 낮고, 장내 가스나 복부 지방에 의한 제한적인 초음파 창으로 검사에 어려움이 있다. 이런 이유로 췌장은 복부 장기 중 초음파로 검사하기에 가장 어려운 장기 중 하나로 인식되어 있고 췌장에 생긴 병변은 초음파 검사 시 놓치는 경우가 많다. 그러나 최근 초음파 장비의 발달로 생각보다 많은 경우에서 초음파를 이용한 췌장의 검사가 가능하게 되었다. 보다 정확한 췌장 초음파 검사를 위해서는 췌장의 기본적인 해부학과 초음파 검사를 숙지하는 것이 중요하다. 

췌장은 두부, 경부, 체부, 꼬리로 구성되는데, 상장 간 막 정맥이 두부와 체부의 경계가 되며 상장 간 막 정맥의 바로 앞에 위치한 부분이 경부이다. 체부와 꼬리는 척추의 좌측면을 기준으로 구분한다. 두부는 십이지장에 의해 우측면이 둘러싸여 있고 뒤쪽에는 하대정맥이 있다. 구상돌기는 상장 간 막 정맥의 뒤쪽으로 갈고리처럼 돌출한 조직이며 두부의 일부이다.

체부의 앞쪽에는 소낭과 위의 유문부가 있다. 꼬리는 척추의 좌측면부터 비문 부까지이며 췌장의 모양에 따라 위쪽, 평행 또는 아래쪽으로 주행한다. 췌장은 내 부분이 후복막강 내에 위치하나 꼬리의 끝부분, 즉 비문과 인접해 있는 부분은 복강 내로 돌출된 복강 내 구조물이다. 

췌장을 찾는 데에는 주위의 혈관들이 중요한 지표가 된다. 특히 초음파, ct 등의 횡단면 영상에서 상 장간막동맥과 상 장간막정맥이 췌장 뒤쪽에 나란히 쌍안경 모양으로 보여 췌장을 찾는 데 결정적 역할을 한다. 비문에서부터 췌장의 뒤쪽 아래쪽을 따라 주행하는 비장정맥과 장막에서 위로 주행하는 상 장간막 정맥이 췌장 경부의 뒤쪽에서 만나 문맥을 형성해 간 문으로 향한다. 비장동맥은 복강동맥에서 시작하며 췌장 상연의 약간 앞쪽을 따라 주행하는데 췌장 꼬리로 가면서 보다 앞쪽으로 이동한다. 총 간동맥은 90퍼센트 이상의 경우 복강동맥에서 시작하며 십이지장 제1부의 윗면을 따라 주행하다가 고유간동맥과 위십이지장동맥으로 나누어진다. 총 간동맥 및 고유 간동맥은 문맥의 좌측 앞쪽을 따라 주행하며 총담관의 좌측에서 관찰된다. 위십이지장동맥은 췌장 두부에서 췌장의 앞면을 따라 주행한다. 초음파에서 보면 췌장 두부의 앞쪽에 위십이지장동맥, 뒤쪽에 총담관, 그리고 좌측에 상 장간막 정맥이 3개의 구조물로 된 삼각형을 이룬다. 약 14퍼센트의 환자에서 우 간동맥이 상 장간막 동맥에서 시작하는 정상 변위가 있으며, 이 경우 췌장 두부와 하대정맥 사이로 주행하는 동맥을 관찰할 수 있다. 상 장간막동맥은 복강동맥 시작부의 1~2cm 하방의 대동맥에서 시작하는데 대부분 췌장 체부의 직후방이며 상 장간막동맥과 대동맥 사이에는 췌장의 구상돌기, 좌상 정맥, 십이지장의 제3부가 지나가게 된다. 

총담관은 문맥의 우측 앞쪽에, 고유간동맥의 우측에 위치하며 하류부로 내려오면서 십이지장의 후방을 지나며 우측으로 완만히 선회해 간문맥과 평행 관계는 없어진다. 이후 췌장 두부 내에서 주 이자관과 합쳐져 유두부를 통해 십이지장의 제2부로 개구한다. 주 이자관은 췌장의 중간 부위에서 장축을 따라 주행하며 위쪽보다는 아래쪽에 총담관과 합류해 유두로 개구하며 부 이자관은 췌장 두부의 위쪽에 부유두로 개구하거나 개구부가 소실된다.

정상 이자관의 초음파 소견

초음파에서 정상 췌장을 결정짓는 요인은 크기, 모양, 에코 등이다. 그러나 크기와 모양은 매우 다양하므로 실제 검사에서는 대칭성의 소실과 외곽선의 급격한 변화, 에코의 변화 등을 주의 깊게 관찰하는 것이 더 중요하다.

췌장의 크기는 절댓값을 기준으로 정상과 비정상으로 나누기는 어려우며, 나이가 들수록 감소하는 경향을 보인다. 

성인에서 대략 길이 15~25cm, 높이 3~5cm, 두께 1.5~3.5cm 정도이며 초음파상 전후 직경의 평균은 두부 2.2cm 체부 1.8cm이고 정상인의 90퍼센트가 최대 직경 2.8cm 이하이다. 췌장의 모양은 소시지 형, 아령형, 올챙이형 또는 쉼표 형 등 언어는 부분이 더 굵어 보이느냐에 따라 형태가 다양하다. 가장 흔한 모양은 두부가 가장 크고 체부 및 꼬리로 갈수록 쉼표 형으로 알려져 있다. 췌장의 에코는 지방 침윤과 섬유조직의 발달 정도에 의해 결정되며, 정상인에서 간과 비슷하거나 좀 더 고 에코 성으로 보인다. 그러나 췌장이 정상이더라도 간의 에코가 비정상적인 경우에는 췌장이 오히려 저 에코로 보일 수도 있다. 췌장은 후복막강 내의 지방 침윤량이 증가함에 따라 췌장의 에코가 증가하게 되면 이 경계를 구분 짓기 어려워진다. 

이자관은 체부에서 가장 잘 관찰되며 고 에코 성의 벽을 가진 무 에코 성 관상 구조물의 형태로 보인다. 두부 및 꼬리에서는 상대적으로 덜 관찰된다. 이자관의 직경은 초음파상 두부에서는 2.1mm, 체부에서는 1.6mm 정도이며 구경이 2mm를 넘을 경우 비정상일 가능성이 크다. 하지만 이자관 역시 담도와 마찬가지로 나이가 들면서 췌장 실질의 위축으로 인해 그 직경이 커진다. 이자관의 직경은 내시경 역행 담췌관조영술에서는 초음파에서보다 크게 측정되는데, 그 이유는 초음파에서는 벽 에코에 의해 이자관의 구경이 작게 보일 수 있다.

다른 상복부 건사와 마찬가지로 검사 전에 환자는 6~8시간 금식해야 한다. 위장관, 특히 위장 내에 음식물이나 공기가 있으면 검사에 방해가 되고, 췌장과 밀접한 연관이 있는 담도계를 검사하려면 금식해 담낭을 확장해야 하기 때문이다. 

검사는 대부분 바로 누운 자세로 시행하며, 위장 내에 공기가 많은 경우에는 적절한 음 창을 확보하기 위해 여러 가지 방법을 쓸 수 있다. 먼저 초음파 검사 할 때는 환자가 적절히 호흡을 조절하게 하면 적절한 초음파 창 확보에 유용하다. 

흡기상태에서 검사하면 간이 대장의 공기 하방으로 밀어내며 췌장이 더 잘 보일 수도 있다. 그러나 피검자에 따라서는 흡기 때 보다 호기 때 더 선명하게 보이기도 한다. 또한 탐촉자를 이용한 압박이 흔히 사용되는 방법의 하나인데 압박하면 탐촉자와 췌장 사이에 있는 위장관 혹은 위장관 내의 공기를 밀어냄으로써 좋은 영상을 얻을 수 있다.